HUBUNGAN ANTARA BERAT PLASENTA TERHADAP BERAT LAHIR (JANGKA PENDEK) DAN KEMATIAN KARDIOVASKULER JANGKA PANJANG : PENEMUAN DARI STUDI KOHORT PADA 31.307 LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN
Abstract :
Berat lahir berbanding terbalik dengan risiko penyakit kardiovaskuler pada masa dewasa, dan keberadaan bukti bahwa adaptasi janin di lingkungan intrauterin akan berdampak negatif terhadap kejadian kardiovaskuler pada masa yang akan datang. Plasenta berperan penting dalam memicu timbulnya efek negatif karena berbagai fungsi penting yang dijalankannya sebagai : pengantar nutrisi, oksigen dan hormon-hormon ke fetus. Penelitian prospektif ini berdasarkan data RS yakni 31.307 warga Norwegia yang terdiri dari laki-laki dan perempuan yang lahir antara 1934 s/d 1959 dengan mengukur hubungan berat plasenta terhadap berat lahir yang kemudian dihubungkan dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardovaskuler pada usia dewasa. Selama 45 tahun follow up, 382 orang meninggal karena penyakit kardiovaskuler (median usia : 51,3 tahun). Hasil penelitian menunjukkan bahwa rasio plasenta-berat lahir berhubungan positif dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler, hazard ratio antara jenis kelamin dan kelompok yang dimatchingkan pada perbandingan antara yang tertinggi dan terendah adalah 1,38 (Interval kepercayaan 95% : 1.07, 1.77). Penulis menyimpulkan bahwa besar plasenta yang tidak proporsional berhubungan dengan berat lahir yang kemudian dihubungkan dengan risiko kematian yang disebabkan oleh penyakit kardovaskuler. Penemuan ini menegaskan bahwa fungsi plasenta penting karena berkaitan dengan faktor-faktor intrauterin yang berdampak pada penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang.
LATAR BELAKANG :
Fetus dapat beradaptasi terhadap kondisi dalam intrauterin dengan memperlambat metabolisme dan mengurangi pertumbuhannya. Pada jangka pendek, cara ini penting untuk bertahan tetapi respon ini berdampak negatif pada jangka panjang. Konsekuensi ini hanya dapat terlihat pada masa yang akan datang. Pertumbuhan yang dibatasi ini diindikasikan berkaitan dengan berat lahir rendah, yang menunjukkan bentuk ekstrim dari proses adaptasi, dan banyak penelitian yang telah menunjukkan bahwa berat lahir berbanding terbalik dengan risiko penyakit kardiovaskuler pada masa dewasa. Namun demikian, adaptasi terhadap lingkungan intrauterin juga dapat terjadi tanpa reduksi yang nyata pada berat lahir dan penting untuk jangka panjang.
Plasenta berperan penting dalam memicu timbulnya efek negatif karena berbagai fungsi penting yang dijalankannya sebagai : pengantar nutrisi, oksigen dan hormon-hormon ke fetus. Meskipun berat plasenta secara kasar telah menggambarkan fungsinya tetapi ukuran plasenta tetap berhubungan dengan ukuran kelahiran. Rasio antara berat plasenta dan berat lahir dapat menjadi indikator yang sangat berguna untuk efisiensi plasenta. Perbandingan antara ukuran plasenta dengan berat lahir diakibatkan oleh menurunnya kemampuan plasenta untuk mendukung pertumbuhan fetal. Hasil penelitan pada manusia dan hewan menyarankan bahwa suplai nutrisi ke janin sebaiknya dikurangi jika ukuran plasenta besar. Sebuah Studi Kohort di Amerika Serikat menunjukkan bahwa rasio berat plasenta (tinggi)-berat lahir (rendah) dihubungkan dengan tekanan darah pada masa anak-anak.
Meskipun data epidemiologi menunjukkan bahwa berat plasenta berhubungan dengan kesehatan pada masa dewasa, namun belum dapat dipastikan bahwa hal tersebut menjadi risiko kematian yang disebabkan oleh kardiovaskuler. Oleh karena itu, kami mengukur berat plasenta dan berat lahir yang berhubungan positif dengan kematian yang disebabkan oleh kardiovaskuler pada masa dewasa pada lebih dari 31.000 laki-laki dan perempuan yang lahir antara tahun 1934 s/d 1959.
BAHAN DAN METODE :
Study Kohort :
Penelitian ini adalah follow up terhadap kematian yang disebabkan oleh kardiovaskuler pada laki-laki dan perempuan yang lahir di RS Universitas St. Olav di Trondheim, Norwegia. Informasi dikumpulkan dari rekam medik yang berisi pengukuran kelahiran dan faktor-faktor maternal yang tercatat secara sistematis.
Pada birth chart, setiap anak didaftarkan berdasarkan nama ibu, tanggal lahir dan nama anak. Untuk memperjelas status responden digunakan data-data seperti : nomor Identitas penduduk mulai tahun 1960 dan registrasi penduduk secara nasional (status vital dan riwayat kependudukan yang diperbaharui secara terus-menerus).
Mulai pada tahun 1934, berat plasenta telah dicatat dalam birth chart. Oleh karena itu, kelayakan populasi dipersempit hanya pada orang-orang yang lahir di RS Universitas St. Olav dari tahun 1934 s/d 1959 yang masih hidup dan teridentifikasi pada tahun 1960. Dari 19.231 perempuan yang lahir di RS tersebut pada tahun 1934 s/d 1959, dapat diidentifikasi kembali sebanyak 15.666 (81%), dan dari 20.179 laki-laki yang dapat diidentifikasi kembali sebanyak 18.536 (92%). Dari 34.202 individu yang layak, dilakukan kriteria eksklusi berdasarkan : lahir kembar (n=706), lahir prematur (n=728), dan 1.461 individu yang tidak memenuhi kelengkapan data berdasarkan variabel penelitian ( data berat plasenta = 946 orang, data umur kehamilan= 300 dan faktor lainnya = 216), sehingga responden yang difollow up hanya sebesar 31.307 orang.
Follow Up :
Informasi kematian individu yang difollow up telah tersedia sejak tahun 1960 setelah diperkenalkannya nomor identifikasi khusus. Sehingga, responden dalam penelitian ini telah dapat difollow up mulai 1 Januari 1961 sampai 31 Desember 2005 kecuali jika responden meninggal atau melakukan emigrasi. Data kelahiran yang dilaporkan disesuaikan dengan informasi penyebab kematian yang tercatat di statistik Norwegia yang menyediakan informasi penyebab spesifik kematian yang terjadi selama follow up. Registrasi ini berisi informasi yang tersimpan secara elektronik yang dilaporkan oleh dokter dalam bentuk yang telah terstandarisasi dan dicrosscek ke bagian registrasi populasi secara nasional untuk lebih meyakinkan keakuratan data. Penyebab kematian dikategorikan menurut ICD revisi 7 sampai 10 (kecelakaan dan ruda paksa : ICD 7 kode 800–999, ICD-10 kode V01–Y89; Penyakit Kardiovaskuler: ICD-7 kode 330–334 dan 420–468, ICD-8 Kode 390–458, ICD-9 kode 390–459, ICD-10 Kode I00–I99; Penyakit jantung koroner (PJK): ICD-7 kode 420 dan 422, ICD-8 dan ICD-9 kode 410–414, ICD-10 kode I20–I25; dan stroke: ICD-7 kode 330–334, ICD-8 dan ICD-9 kode 430–438, ICD-10 kode I60–I69).
Variabel Penelitian :
Informasi berat plasenta (gram) dan berat lahir (gram) diperoleh dari birth charts. Rasio plasenta - berat lahir diketahui dengan formula : berat plasenta dibagi berat lahir dikali 100. Dalam analisis variabel digunakan skor standar deviasi untuk setiap variabel. Skor ini dihitung melalui pengurangan nilai rata-rata pada setiap jenis kelamin dan tingkat kelahiran kelompok (lahir sebelum atau setelah 1945) kemudian dibagi standar deviasi spesifik. Setiap variabel penelitian (rasio plasenta terhadap berat lahir, berat plasenta dan berat lahir), juga dibagi ke dalam beberapa kategori berdasarkan jenis kelamin dan kelompok kelahiran ( sebelum atau setelah 1945).
Informasi juga diperoleh dari tingkat kelahiran, kelahiran kembar, dan faktor maternal yang meliputi umur dan status perkawinan, serta pekerjaan orang tua pada saat kelahiran anak (Pekerjaan ibu jika singgle parent). Birth chart terdiri dari data : tinggi ibu pada saat melahirkan (cm) untuk 29.347 responden (93,7 %), usia kehamilan dihitung dari hari pertama atau minggu pertama menstruasi terakhir dan dicatat dalam minggu/minimal 37 minggu (n=13.789) atau bulan/minimal 8 bulan (n = 17.518) jika informasi dalam minggu tidak tersedia. Data terdiri dari informasi yang berhubungan dengan preeklampsia dan hipertensi. Sebelum 1945, preeklampsia didefinisikan sebagai catatan albuminuria atau disamakan dengan edema dengan oliguria, atau dengan kata lain sebagai eklampsia. Informasi mengenai tekanan darah belum ada pada chart birth sebelum 1945. Mulai 1945, preeklamsia ditandai dengan adanya albuminuria ( >2 ‰ berdasarkan uji Esbach) dan hypertensi ( >50/95 mm Hg), sebagaimana yang tercatat dalam birth chart.
Sebesar 19.936 responden ( 63,7 %), diperolah informasi mengenai berat dan tinggi badannya pada masa dewasa melalui survei sebelumnya yang dilakukan oleh National health Screening Service Norwegi pada tahun 1960 dan 1970. BMI dihitung pada orang dewasa berdasarkan BB dibagi dengan TB dalam meterr kuadrat. Dalam analisis, BMI usia dewasa juga dimasukkan follow up kematian pada tanggal informasi ini dikumpulkan.
Analisis Statistik :
Digunakan Model Cox Proportional hazard untuk menghitung rasio risiko kematian dari kecelakaan dan ruda paksa, Jumlah penyakit kardiovaskuler khususnya penyakit jantung koroner dan stroke yang berhubungan dengan skor standar deviasi dan kategori (ketiga kategori) : rasio plasenta-berat lahir, berat badan lahir, dan berat plasenta. Berdasarkan hasil analisis ketiga kategori tersebut didapatkan hasil : angka terendah dari setiap variabel digunakan sebagai acuan, untuk menguji trend pada kategori sebagai variabel continuous. Estimasi ketelitian dengan mempergunakan interval kepercayaan sebesar 95%. Digunakan Analisis regresi linear untuk menguji faktor maternal ( umur dan tinggi ibu), usia kehamilan, dan IMT dewasa yang berhubungan dengan perbedaan standar deviasi dalam berat badan lahir, berat plasenta dan rasio plasenta-berat badan lahir.
Dasar analisis cox regression dimana dalam penelitian ini umur diatur sebagai variabel waktu. Untuk mengatur efek pada kelompok, dimasukkan tahun kelahiran sebelum atau sesudah 1945 dalam model regresi. Pengujian efek modifikasi pada jenis kelamin dengan memasukkan jenis kelamin dan penilaian ukuran kelahiran dalam model regresi, dan pengujian hubungan non-linier dengan memasukkan kuadrat untuk setiap pengukuran kelahiran (skor standar deviasi) dalam model regresi, menggunakan likelihood ratio test. Dalam analisis multi variabel, juga dilakukan pengaturan pada usia ibu melahirkan (tahun), paritas (pertama, kedua, ketiga atau lebih), pekerjaan orang tua ( pekerja kasar vs. pekerjaan lain), status perkawinan (menikah, tidak menikah), umur kehamilan (bulan), dan preeklampsia atau hipertensi pada saat kehamilan (ya atau tidak). Dalam analisis yang terpisah, juga dilakukan pengaturan pada tinggi ibu dan Indeks Massa Tubuh pada orang dewasa.
Pada penelitian ini, berat badan lahir dimasukkan sebagai covariate dalam analisis berat plasenta. Rasio antara berat plasenta dan berat badan lahir dianggap sebagai interaksi antara 2 variabel. Oleh karena itu, berat plasenta dan berat badan lahir dimasukkan dalam model statistik yang sama, dan dilakukan pengujian interaksi pada kedua variabel menggunakan likelihood ratio test. Analisis sensitivitas yang dilakukan pada populasi yang layak untuk difollow up ditampilkan dengan membandingkan angka kematian penyakit kardiovaskuler antara populasi dengan atau tanpa informasi berat plasenta.
Seluruh pengujian statistik dengan 2 sisi. Analisis ditampilkan dengan menggunakan stata untuk windows software ( Versi 10, 1985-2007; Stata Corp LP, Collage Station, Texas).
Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Inspektorat Data Norwegia, Departemen Kesehatan Norwegia, dan Regional Commitee For Ethnics in Medical Research.
Tabel 1 | ||||
| Karakteristik Studi Populasi , melalui : aRasio Plasenta- Berat Badan lahir, b 31.307 Laki-Laki dan Perempuan yang lahir di | ||||
| Norwegia pada tahun 1934-1959 dan diikuti pada kelompok kelahiran di St. Olav | ||||
| Karakteristik | Rasio Plaseta- Berat Badan lahir | |||
| Terendah | Menengah | Tertinggi | ||
| Ukuran badan | | | | |
| Mean berat badan lahir, g (range) | 3,606 (1,860-5,880) | 3,585 (1,620-5,270) | 3,435 (1,360-4,930) | |
| Mean berat Plasenta, g (range) | 578 (160-950) | 675 (290-990) | 762 (390-990) | |
| Ukuran Badan orang Dewasac, kg/m2 (range) | ||||
| Mean Indeks massa tubuh | 23,1 (10.2-53.6) | 23.0 (10.1-46.3) | 23.0 (10.0-54.7) | |
| Faktor Maternal | ||||
| Mean usia kehamilan, tahun (range) | 28.6 (16-48) | 28.3 (16-47) | 28.3 (15-46) | |
| Nulliparous, % | 42.8 | 44.1 | 46.5 | |
| single mother, % | 5.4 | 5.4 | 5.9 | |
| Pekerja Kasard, % | 65.0 | 64.4 | 63.8 | |
| Preeklampsia dan atau hipertensi pada kehamilan, % | 8.6 | 8.6 | 9.2 | |
| Follow up | ||||
| Jumlah Individu | 10,451 | 10,430 | 10,426 | |
| Median waktu follow up, tahun (range) | 44 (0-44) | 44 (0-44) | 44 (0-44) | |
| Jumlah Kematian Karena penyakit kardiovaskuler | 103 | 128 | 151 | |
| Jumlah Kematian Karena Penyakit Jantung Koroner | 61 | 83 | 88 | |
| | Jumlah Kematian Karena Stroke | 13 | 22 | 29 |
| | ||||
| a Menurut sex dan Jumlah kelahiran | ||||
| b Berat Plasenta (g)/berat lahir (g) x 100 % | ||||
| c Index massa Tubuh dewasa yang tersedia untuk 19.963 subjek | ||||
| d Status Pekerjaan Orang tua, Manual vs. nonmanual (status Pekerjaan ibu untuk single mother) | ||||
| Tabel 2 | |||||||||||
| Hazard Ratio dari Kematian karena Penyakit Kardiovaskuler; Penyakit jantung Koroner; stroke; dan | |||||||||||
| Kecelakaan dan Ruda paksa dengan Berat Lahir, Berat plasenta, dan Plasenta-Berat Badan lahira | |||||||||||
| pada 31.307 Laki-laki dan Perempuan ( 1.352.585 orang-tahun) yang lahir di Norwegia tahun | |||||||||||
| 1934-1959 dan di follow up penyebab kematian spesifik pada tahun 1961-2005 | |||||||||||
| Penyebab Kematian dan Pengukuran Ukuran Lahir | Total | Laki-Laki | Perempuan | ||||||||
| Ʃ kematian | HRb | HRc | 95% CI | Ʃ kematian | HRd | 95% CI | Ʃ kematian | HRd | 95% CI | ||
| Penyakit kardiovaskuler | | | | | | | | | | | |
| Berat badan Lahir (per SD, 470 g)e | 382 | 0.85 | 0.84 | 0.76, 0.94 | 318 | 0.85 | 0.76, 0.95 | 64 | 0.84 | 0.65, 1.08 | |
| Berat Plasenta (per SD, 120 g)e | 382 | 1.13 | 1.13 | 1.00, 1.28 | 318 | 1.12 | 0.98, 1.28 | 64 | 1.20 | 0.89, 1.62 | |
| Rasio Plasenta- Berat badan Lahir (per SD, 3%)e | 382 | 1.14 | 1.13 | 1.03, 1.25 | 318 | 1.13 | 1.02, 1.26 | 64 | 1.15 | 0.90, 1.46 | |
| Penyakit Jantung Koroner | | | | | | | | | | | |
| Berat badan Lahir (per SD, 470 g)e | 232 | 0.88 | 0.87 | 0.76, 1.00 | 208 | 0.88 | 0.76, 1.01 | 24 | 0.89 | 0.59, 1.35 | |
| Berat Plasenta (per SD, 120 g)e | 232 | 1.13 | 1.13 | 0.97, 1.33 | 208 | 1.12 | 0.95, 1.33 | 24 | 1.21 | 0.74, 1.97 | |
| Rasio Plasenta- Berat badan Lahir (per SD, 3%)e | 232 | 1.12 | 1.12 | 0.99, 1.27 | 208 | 1.12 | 0.98, 1.28 | 24 | 1.11 | 0.75, 1.65 | |
| Stroke | | | | | | | | | | | |
| Berat badan Lahir (per SD, 470 g)e | 64 | 0.83 | 0.83 | 0.64, 1.08 | 45 | 0.80 | 0.59, 1.08 | 19 | 0.90 | 0.56, 1.42 | |
| Berat Plasenta (per SD, 120 g)e | 64 | 1.18 | 1.18 | 0.87, 1.58 | 45 | 1.15 | 0.80, 1.64 | 19 | 1.23 | 0.71, 2.13 | |
| Rasio Plasenta- Berat badan Lahir (per SD, 3%)e | 64 | 1.22 | 1.22 | 0.96, 1.53 | 45 | 1.23 | 0.27, 1.07 | 19 | 1.20 | 0.78, 1.86 | |
| Kecelakaan dan Ruda Paksa | | | | | | | | | | | |
| Berat badan Lahir (per SD, 470 g)e | 438 | 0.99 | 0.96 | 0.87, 1.06 | 360 | 0.98 | 0.88, 1.09 | 78 | 1.04 | 0.82, 1.30 | |
| Berat Plasenta (per SD, 120 g)e | 438 | 1.03 | 1.03 | 0.94, 1.13 | 360 | 1.02 | 0.90, 1.16 | 78 | 1.09 | 0.83, 1.43 | |
| Rasio Plasenta- Berat badan Lahir (per SD, 3%)e | 438 | 1.02 | 1.02 | 0.92, 1.16 | 360 | 1.01 | 0.91, 1.12 | 78 | 1.04 | 0.82, 1.30 | |
| Singkatan : CI= Confidence Interval; HR: Hazard Ratio, SD= Standard Deviation | |||||||||||
| a Berat Plasenta (g)/berat lahir (g) x 100 % | |||||||||||
| b Sex dan Kelompok Kelahiran dimatchingkan (1934-1945, 1946-1959), Berat Plasenta juga dimatchingkan dengan Berat Badan Lahir (Continuous) | |||||||||||
| c Sex dan Kelompok Kelahiran dimatchingkan (1934-1945, 1946-1959), Status Pernikahan Ibu (menikah, tidak menikah), Umur Ibu (Tahun), Paritas (1,2, ≥ 3), | |||||||||||
| Preeklampsia atau Hipertensi pada kehamilan (ya, tidak), Umur Kehamilan (bulan), dan pekerjaan orang Tua (manual atau non manual); | |||||||||||
| Berat plasenta juga dimatchingkan dengan berat lahir | |||||||||||
| d Kelompok Kelahiran dimatchingkan (1934-1945, 1946-1959), Berat Plasenta juga dimatchingkan dengan Berat Badan Lahir (Continuous) | |||||||||||
| e Mean SD kelompok Kelahiran dan sex | |||||||||||
| Tabel 3 | |||||||||||
| Hazard Ratio dari Kematian karena Penyakit Kardiovaskuler berdasarkan : aRasio Plasenta-Berat Badan lahir, | |||||||||||
| bBerat plasenta, dan Berat Kelahiran : Kematian di follow up dalam tahun 1961-2005 pada 31.307 laki-laki dan | |||||||||||
| perempuan yang lahir di Norwegia Tahun 1934-1959 | |||||||||||
| Pengukuran Ukuran Kelahiran | Ʃ kematian | Ʃ Org/Tahun | Adjustedc HR | 95% CI | P- Trendd | ||||||
| Rasio Plasenta- Berat Badan lahir | | | | | | ||||||
| Terendah (Median 16 %) | 103 | 451.867 | 1.00 | Referensi | |||||||
| Sedang (Median 19 %) | 128 | 450.808 | 1.19 | 0.92, 1.54 | |||||||
| Tertinggi (Median 22 %) | 151 | 448.911 | 1.38 | 1.07, 1.77 | 0.01 | ||||||
| Berat plasenta | |||||||||||
| Terendah (Median 560 g) | 135 | 469.533 | 1.00 | Referensi | |||||||
| Sedang (Median 680 g) | 115 | 481.660 | 0.97 | 0.75, 1.26 | |||||||
| Tertinggi (Median 800 g) | 132 | 401.392 | 1.35 | 1.02, 1.78 | 0.04 | ||||||
| Berat Badan lahir | |||||||||||
| Terendah (Median 3.100 g) | 162 | 464.566 | 1.00 | Referensi | |||||||
| Sedang (Median 3.550 g) | 114 | 452.424 | 0.71 | 0.56, 0.90 | 0.001 | ||||||
| Tertinggi (Median 4.000 g) | 106 | 435.596 | 0.68 | 0.53, 0.87 | | ||||||
| Singkatan : CI= Confidence Interval; HR: Hazard Ratio | |||||||||||
| a Menurut sex dan kelompok umur (< 1945, ≥ 1945) | |||||||||||
| b Berat Plasenta (g)/berat lahir (g) x 100 % | |||||||||||
| c Sex dan Kelompok Kelahiran dimatchingkan (< 1945, ≥ 1945), dengan CI 95 %, Berat plasenta | |||||||||||
| juga dimatchingkan dengan berat lahir | |||||||||||
| d Nilai P dari pengujian trend dari kategori yang diperlakukan sebagai variabel ordinal dalam model Cox Regresi | |||||||||||
| Tabel 4 | ||||||
| Hazard Ratio dari Kematian karena Penyakit Jantung Koroner berdasarkan : aRasio Plasenta-Berat Badan lahir, bBerat plasenta, dan Berat Kelahiran : | ||||||
| Kematian di follow up dalam tahun 1961-2005 pada 31.307 laki-laki dan perempuan yang lahir di Norwegia Tahun 1934-1959 | ||||||
| Pengukuran Ukuran Kelahiran | Ʃ kematian | Ʃ Org/Tahun | Adjustedb HR | 95% CI | P- Trendd | |
| Rasio Plasenta- Berat Badan lahird | | | | | | |
| Terendah (Median 16 %) | 61 | 451.867 | 1.00 | Referensi | ||
| Sedang (Median 19 %) | 83 | 450.808 | 1.31 | 0.94, 1.82 | ||
| Tertinggi (Median 22 %) | 88 | 448.911 | 1.37 | 0.99, 1.89 | 0.07 | |
| Berat plasenta | ||||||
| Terendah (Median 560 g) | 79 | 469.533 | 1.00 | Referensi | ||
| Sedang (Median 680 g) | 73 | 481.660 | 1.00 | 0.72, 1.40 | ||
| Tertinggi (Median 800 g) | 80 | 401.391 | 1.29 | 0.90, 1.85 | 0.16 | |
| Berat Badan lahir | ||||||
| Terendah (Median 3.100 g) | 90 | 464.566 | 1.00 | Referensi | ||
| Sedang (Median 3.550 g) | 76 | 452.424 | 0.85 | 0.63, 1.15 | 0.01 | |
| Tertinggi (Median 4.000 g) | 66 | 435.596 | 0.76 | 0.55, 1.04 | | |
| Singkatan : CI= Confidence Interval; HR: Hazard Ratio | ||||||
| a Menurut sex dan kelompok umur (< 1945, ≥ 1945) | ||||||
| b Berat Plasenta (g)/berat lahir (g) x 100 % | ||||||
| c Sex dan Kelompok Kelahiran dimatchingkan (< 1945, ≥ 1945), dengan CI 95 %, Berat plasenta juga dimatchingkan dengan berat lahir | ||||||
| d Nilai P dari pengujian trend dari kategori yang diperlakukan sebagai variabel ordinal dalam model Cox Regresi | ||||||
Tabel 5 | |||||||
| Hazard Ratio dari Kematian karena Penyakit stroke berdasarkan : aRasio Plasenta-Berat Badan lahir, bBerat plasenta, dan Berat Kelahiran : | |||||||
| Kematian di follow up dalam tahun 1961-2005 pada 31.307 laki-laki dan perempuan yang lahir di Norwegia Tahun 1934-1959 | |||||||
| Pengukuran Ukuran Kelahiran | Ʃ kematian | Ʃ Org/Tahun | Adjustedb HR | 95% CI | P- Trendd | ||
| Rasio Plasenta- Berat Badan lahird | | | | | | ||
| Terendah (Median 16 %) | 13 | 451.867 | 1.00 | Referensi | |||
| Sedang (Median 19 %) | 22 | 450.761 | 1.63 | 0.82, 3.23 | |||
| Tertinggi (Median 22 %) | 29 | 449.737 | 2.11 | 1.10, 4.06 | 0.02 | ||
| Berat plasenta | |||||||
| Terendah (Median 560 g) | 20 | 469.314 | 1.00 | Referensi | |||
| Sedang (Median 680 g) | 23 | 481.660 | 1.36 | 0.73, 2.55 | |||
| Tertinggi (Median 800 g) | 21 | 401.391 | 1.61 | 0.80, 3.25 | 0.18 | ||
| Berat Badan lahir | |||||||
| Terendah (Median 3.100 g) | 29 | 464.347 | 1.00 | Referensi | |||
| Sedang (Median 3.550 g) | 18 | 452.424 | 0.63 | 0.35, 1.13 | 0.09 | ||
| Tertinggi (Median 4.000 g) | 17 | 435.596 | 0.61 | 0.34, 1.11 | | ||
| Singkatan : CI= Confidence Interval; HR: Hazard Ratio | |||||||
| a Menurut sex dan kelompok umur (< 1945, ≥ 1945) | |||||||
| b Sex dan Kelompok Kelahiran dimatchingkan (< 1945, ≥ 1945), dengan CI 95 %, Berat plasenta juga dimatchingkan dengan berat lahir | |||||||
| c Nilai P dari pengujian trend dari kategori yang diperlakukan sebagai variabel ordinal dalam model Cox Regresi | |||||||
| d Berat Plasenta (g)/berat lahir (g) x 100 % | |||||||
HASIL :
Follow up yang dilakukan selama 45 tahun pada 31.307 laki-laki dan perempuan, 1.818 diantaranya telah meninggal. Dari yang telah meninggal tersebut, 438 diantaranya disebabkan oleh kecelakaan dan ruda paksa, 382 karena penyakit kardiovaskuler, termasuk 232 dari penyakit Jantung koroner dan 64 dari stroke. Median umur pada kematian yang disebabkan oleh kardiovaskuler adalah 51,3 tahun, dan median umur kematian akibat stroke adalah 50,5 tahun, mencerminkan bahwa usia populasi pada penelitian ini relatif masih muda.
Karakteristik dasar pada populasi penelitian, pada ketiga kategori : rasio plasenta-berat lahir ditunjukkan pada tabel 1. Meskipun Berat plasenta meningkat pada setiap kategori, namun terjadi sedikit penurunan pada berat badan lahir. Dengan demikian, mean berat plasenta 32 % lebih tinggi pada highest third dibandingkan dengan Lowest Third, dan berat badan lahir 5 % lebih rendah pada Highest third. Umur ibu, tinggi ibu, dan usia kehamilan berbanding terbalik dengan rasio plasenta-berat lahir. Selain itu, rasio ini berhubungan negatif dengan IMT dewasa, sedangkan berat plasenta dan berat lahir berhubungan positif dengan IMT dewasa (seluruh P < 0,005).
Tabel 2 menunjukkan hazard ratio kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler, termasuk penyakit jantung koroner dan stroke, berhubungan dengan nilai standar deviasi berat badan lahir, berat plasenta, dan rasio berat plasenta-berat lahir. Sebagai perbandingan, ditampilkan pula hubungan antara penilaian ukuran lahir dengan kematian yang disebabkan oleh kecelakaan dan ruda paksa, tetapi tidak ditemukan adanya bukti hubungan/asosiasi. Disamping itu, tidak ditemukan pula asosiasi nonlinier. Karena tidak ada indikasi hubungan antara jenis kelamin dengan variabel pajanan (seluruh P>0,52), maka data laki-laki dan perempuan digabungkan dalam analisis dan jenis kelamin dianggap sebagai covariabel. Berat badan lahir berhubungan negatif dengan kejadian penyakit yang disebabkan oleh kardiovaskuler : kenaikan standar deviasi pada berat badan lahir (470 g) berhubungan sekitar 15% risiko rendah (lower risk) pada kematian yang disebabkan oleh kardiovaskuler. Rasio berat plasenta terhadap terhadap berat badan lahir berhubungan positif dengan kematian kardiovaskuler : kenaikan standar deviasi berhubungan sekitar 15 % risiko tinggi penyebab kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler. Hubungan antara berat plasenta dengan kematian kardiovaskuler sama dengan hasil observasi rasio berat plasenta-berat lahir. Hazard ratio tiap kenaikan standar deviasi pada berat plasenta, setelah penyesuaian dengan berat lahir, jenis kelamin dan kelompok adalah 1,14 (tingkat kepercayaan 95% :1.00, 1.28).
Pada analisis sensitifitas, tidak ada perbedaan mortalitas kardiovaskuler antara orang yang memiliki informasi berat plasenta dengan yang tidak. Analisis utama (tabel 2) yang telah dilakukan penyesuaian pada umur ibu, paritas, status pernikahan, pekerjaan orang tua, preeklampsia dan hipertensi pada saat kehamilan, tetapi seluruh variabel ini pada dasarnya tidak berpengaruh terhadap perkiraan hazard ratio, dan dihilangkan pada analisis selanjutnya.
Pada analisis lebih lanjut, dilakukan pengukuran hubungan kategori rasio plasenta-berat lahir, ukuran plasenta, berat badan lahir dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler (tabel 3) termasuk penyakit jantung koroner (tabel 4) dan stroke (tabel 5). Hazard ratio kematian kardiovaskuler hazard ratio dimatchingkan pada perbandingan antara yang tertinggi dan terendah adalah 1.38 (interval kepercayaan 95 % : 1.07, 1.77). Untuk penyakit jantung koroner, memperlihatkan hubungan yang hampir sama dengan hasil observasi total mortalitas kardiovaskuler, tetapi jumlah kematian lebih rendah dari yang diestimasi. Untuk kematian stroke, hazard ratio antara jenis kelamin dan kelompok yang dimatchingkan pada perbandingan antara yang tertinggi dan terendah adalah 2.11
(tingkat kepercayaan 95% :1.10, 4.06).
Dilakukan pula pengujian terhadap hubungan antara berat plasenta dengan berat lahir (continuous). Hasil penelitian menunjukkan bahwa efek berat plasenta bervariasi pada berat badan lahir (P interaksi ¼ 0.001) (Tabel 6). Jadi untuk kategori terendah dari berat lahir, penyesuaian hazard ratio tiap kenaikan standar deviasi pada berat plasenta adalah 1,04 (interval kepercayaan 95 % : 0.86, 1.25). Untuk kategori tertinggi dari berat lahir, hubungan rasio hazard tiap kenaikan standar deviasi adalah 1,23 (interval kepercayaan 95 % : 0.99, 1.53).
Dalam analisis tambahan, dimasukkan tinggi ibu sebagai covariate, namun hal ini tidak mempengaruhi estimasi hubungan (Tabel 7). Dalam analisis dengan informasi IMT dewasa (195 kematian kardiovaskular), hasilnya kurang tepat, tetapi pada dasaranya estiamasi pengaruh tidak berbeda dengan hasil dari yang diperoleh dari analisis utama (Tabel 8).
PEMBAHASAN :
Pada studi populasi ini, ditemukan bahwa rasio plasenta-berat lahir berhubungan positif dengan risiko kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dan hubungan positif tersebut sangat kuat terhadap stroke. Berat plasenta juga menunjukkan hubungan positif dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler setelah disesuaikan dengan berat lahir.
Pada studi sebelumnya, hubungan antara penyakit kardiovaskuler dengan faktor plasenta tidak diukur secara detail. Meskipun besar dan ketepatan hasilnya tidak dilaporkan secara lengkap, penemuan sebelumnya sejalan dengan hasil penelitian ini. Penelitian tersebut melaporkan bahwa dari 2 kelompok studi, yakni yang yang lahir sebelum tahun 1930 di Helsinki, Finlandia dan kelompok laki-laki yang lahir di Shefield, Inggris memperlihatkan bahwa berat plasenta berhubungan dengan berat lahir yang dapat berhubungan dengan risiko tinggi terhadap kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler. Hasil observasi pada stroke berbeda dengan hasil studi lainnya. Meskipun ditemukan hubungan positif yang kuat antara rasio berat plasenta-berat lahir terhadap kematian yang disebabkan oleh stroke, namun pada penelitian lain menemukan hubungan yang terbalik (U-shaped).
Hubungan terbaik dari berat lahir dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner sejalan dengan penelitian lainnya. Lima studi sebelumnya mengukur hubungan antara berat lahir dengan kejadian stroke, dan semuanya menemukan hubungan terbalik. Meskipun ketepatan estimasi terhadap stroke tidak begitu tepat, namun temuan pada penelitian ini menunjukkan bahwa ukuran estimasi terhadap efek mungkin lebih besar dibandingkan dengan penyakit janutng koroner. Hasil penelitian yang mirip lainnya dilakukan terhadap orang-orang yang lahir pada tahun 1950 di Aberdeen, Inggris.
Partisipan dalam penelitian ini mewakili semua kelahiran yang terjadi di Norwegia antara 1934 s/d 1959. Kelompok tersebut dapat mewakili populasi umum karena proporsi kelahiran diperkirakan mengalami peningkatan yakni dari 75% pada tahun1934 hingga 90% setelah tahun 1944. Beberapa individu tidak dapat diidentifikasi,dan hubungan antara ibu dan anak tidak semuanya dapat diverifikasi, khususnya penggantian nama belakang oleh perempuan setelah pernikahan atau ibunya meninggal sebelum diperkenalkannya nomor identifikasi (pada tahun 1960). Namun demikian, tampaknya tidak ada perbedaan (baik yang dilacak, maupun yang tidak) dalam hal hubungan ukuran plasenta dengan risiko kematian karena penyakit kardiovaskuler pada masa dewasa.
Dasar yang kuat pada studi ini adalah bahwa semua ukuran kelahiran dan berat plasenta telah distandarisasi dan tercatat secara sistematis dalam birth chart, plasenta yang ditimbang adalah yang masih segar dan belum dipotong (dipisahkan dari fetus). Dapat dikatakan bahwa berat plasenta bukanlah pengkuran yang sangat handal karena masih dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti mode of delivery, pemotongan tali pusat, dan lama kehamilan. Namun demikian, sebuah studi yang dilakukan pada 200.000 orang lebih yang terdaftar pada daftar kelahiran di Norwegia yang menunjukkan distribusi hubungan antara berat plasenta dengan berat lahir sejalan dengan penelitian ini. Ditambah lagi, desain penelitian ini adalah prospektif, dan ketidakakuratan pada pengukuran berat plasenta tidak dapat dihubungkan dengan dampak pada usia dewasa. Jika hubungan dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler diobservasi maka kemungkinan semua dapat diperkirankan secara hati-hati.
Informasi mengenai usia kehamilan yang tidak konsisten kemungkinan menjadi kelemahan pada penelitian ini, karena rasio berat plasenta-berat lahir dipengaruhi oleh lama kehamilan. Namun demikian, meskipun usia kehamilan dihubungkan dengan rasio berat plasenta-berat lahir pada data ini, dimasukkan dalam Model Cox regression tidak mempengaruhi hubungan. Dibandingkan dengan penelitian sebelumnya, informasi mengenai faktor maternal dan komplikasi kehamilan, dalam studi ini lebih menyeluruh. Sebelumnya, belum ada studi yang memberikan informasi mengenai preeklampsia serta hipertensi dan tinggi ibu. Namun demikian, pada studi ini tidak ditemukan informasi mengenai berat ibu, sebuah faktor yang berpotensi sebagai variabel pengganggu. Ibu yang diabetes turut berpotensi sebagai variabel pengganggu, tetapi informasi pada birth chart mengindikasikan bahwa ibu yang diabetes sangat jarang ditemukan dalam penelitian ini sehingga hal tersebut tidak mungkin menjadi variabel pengganggu. Informasi mengenai ibu yang merokok tidak dimasukkan, namun demikian sangat jarang ditemukan wanita Norwegia yang merokok sebelum tahun 1955 dan hal tersebut tidak mungkin mempengaruhi hasil penelitian ini. Sebuah penelitian sebelumnya telah mampu menyesuaikan (melakukan matching) ibu merokok, sebagai factor risiko penyakit kardiovaskuler pada usia dewasa, tetapi penyesuaian ini tidak mempengaruhi hubungan ukuran kelahiran dengan penyakit jantung dan stroke. Meskipun penyebab kematian spesifik dari Registrasi Penyebab Kematian Nasional wajib dilaporkan oleh dokter yang memeriksa pasien, kemungkinan terdapat perbedaan antara pemeriksaan klinis dengan penemuan otopsi. Namun demikian, informasi mengenai factor perinatal dan kematian dikumpulkan tersendiri, dan dan kemungkinan misklasifikasi kematian tidak mungkin mempengaruhi informasi yang dikumpulkan melalui birth chart.
Kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler yang tinggi berhubungan dengan ukuran plasenta yang berkaitan dengan ketidakproporsionalan ukuran palsenta (baik kecil maupun besar). Hal tersebut dapat berdampak pada malformasi atau faktor genetic, dapat menghambat pertumbuhan janin, fungsi plasenta, dan secara positif berhubungan dengan risiko kematian karena penyakit kardiovaskuler. Namun demikian, peningkatan berat plasenta yang dibedakan atas kategori rasio berat plasenta-berat lahir, bukan variasi berat lahir. Setelah penyesuaian terhadap berat lahir, berat palsenta juga berhubungan dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler. Penemuan tersebut mendukung interpretasi terhadap hubungan berat plasenta dengan risiko tinggi kejadian penyakit kardiovaskuler.
Karena plasenta berhubungan dengan ukuran fetal, peningkatan ketebalan plasenta agaknya tidak optimal. Perubahan ini kemungkinan meningkatkan pengeluaran energi dan resistensi vaskuler pada fetal dan menyebabkan beban kardiovaskuler fetal lebih tinggi, yang mungkin mengganggu pertumbuhan dan pematangan kardiomiosit fetal serta membatasi pembentukan kapiler dalam miokardium, sehingga meningkatkan kerentanan terhadap cardiac ischemia. The twin-to-twin transfusion syndrome adalah situasi klinis yang menggambarkan peningkatan vaskularisasi telah diatur yang merupakan konsekuensi terhada system kardiovaskuler fetal. Pada situasi seperti ini, terdapat ketidakseimbangan aliran darah yang disebabkan oleh inter-twin anastomoses pada plasenta. Setelah lahir, dapat berdampak pada gagal jantung dan hipertensi.
Telah ditunjukkan bahwa suplai nutrisi yang terbatas pada fetus dapat berdampak pada pertumbuhan plasenta, pembatasan pertumbuhan fetal yang tak terlihat. Faktor maternal seperti ibu yang overweight, kehamilan dengan diabetes, dan penyaluran oksigen dihubungkan dengan ukuran plasenta dan rasio berat plasenta-berat lahir. Plasenta yang tebal dapat mengurangi efisiensi yang disebabkan oleh peningkatan villous depth. Perfusi darah karena abnormalitas tebal plasenta dianggap kurang efisien, dan oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan ukuran plasenta yang dapat membatasi ketersediaan oksigen dan nutrisi terhadap fetus, yang menyebabkan pembatan pertumbuhan fetus yang berhubungan dengan plasenta.
Dapat disimpulkan bahwa hubungan antara rasio berat plasenta dengan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dapat berdampak pada pembatasan pertumbuhan janin atau ukuran plasenta yang tidak proporsional, yang mungkin meningkatkan beban kardiovaskuler terhadap fetus. Penemuan ini dapat menambah pemahaman mengenai pengaruh faktor intrauterine terhadap kejadian penyakit kardiovaskuler di masa yang akan datang.
Tabel 6.
Hazard Ratio dari Kematian yang Disebabkan Oleh Kematian Penyakit Kardiovaskuler dengan Skor Standar Deviasia dari Berat Plasenta terhadap Berat Lahir pada 31.307 Laki-Laki dan Perempuan yang Lahir di Norwegia pada tahu 1934-1959 dan di Follow Up pada 1961-2005
| Berat plasenta (per SD, 120 g) | Berat Lahir | ||||||||
| Rendah | Sedang | Tinggi | |||||||
| jumlah kematian | Adjusted HR | CI (95%) | jumlah kematian | Adjusted HR | CI (95%) | jumlah kematian | Adjusted HR | CI (95%) | |
| 159 | 1,04 | 0,86 & 1,25 | 117 | 1,08 | 0,87 & 1,34 | 106 | 1,23 | 0,99 & 1,53 | |
Singkatan: CI = Confidence Interval, HR = Hazard Ratio, SD = Standard Deviation.
aBerdasarkan jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945).
bKategori cutpoint berdasarkan jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945).
cMatching untuk jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945).
dMean SD Kelompok kelahiran dan jenis kelamin.
Tabel 7
Efek dari penyesuaian Hazard Ratio Tinggi Badan Ibu dengan Kematian Karena Penyakit Kardiovaskuler, berdasarkan aRasio Berat Plasenta-Berat Lahir, bBerat Plasenta, Berat Lahir: Follow Up Kematian pada 29.437 Laki-Laki dan Perempuan yang Lahir di Norwegia pada Tahun 1934-1959 dan di-follow pada tahun 1961-2005
| Pengukuran ukuran kelahiran | Jumlah kematian | Adjusted HR | Adjusted HR | CI (95%) |
| Rasio Plasenta-Berat Lahir | | | | |
| Rendah | 95 | 1,00 | 1,00 | referensi |
| Sedang | 115 | 1,16 | 1,15 | 0,88 & 1,51 |
| Tinggi | 136 | 1,36 | 1,35 | 1,04 & 1,75 |
| Berat Plasenta | ||||
| Rendah | 120 | 1,00 | 1,00 | referensi |
| Sedang | 108 | 1,02 | 1,02 | 0,78 & 1,33 |
| Tinggi | 118 | 1,37 | 1,37 | 1,02 & 1,83 |
| Berat Lahir | ||||
| Rendah | 143 | 1,00 | 1,00 | referensi |
| Sedang | 109 | 0,76 | 0,76 | 0,59 & 0,98 |
| Tinggi | 94 | 0,66 | 0,67 | 0,51 & 0,87 |
Singkatan: CI = Confidence Interval, HR = Hazard Ratio
aBerdasarkan jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945).
bBerat Plasenta (g)/Berat Lahir (g) x 100%
cMatching untuk jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945), berat plasenta juga di Matching dengan berat lahir.
dMatching untuk jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945), dan tinggi ibu (continuous), dengan CI (95%); berat plasenta juga di Matching dengan berat lahir.
Tabel 8
Efek dari penyesuaian Hazard Ratio IMT dengan Kematian Karena Penyakit Kardiovaskuler, berdasarkan aRasio Berat Plasenta-Berat Lahir, bBerat Plasenta, Berat Lahir: Follow Up Kematian pada 29.437 Laki-Laki dan Perempuan yang Lahir di Norwegia pada Tahun 1934-1959 dan di-follow pada tahun 1961-2005
| Pengukuran ukuran kelahiran | Jumlah kematian | Adjusted HR | Adjusted HR | CI (95%) |
| Rasio Plasenta-Berat Lahir | | | | |
| Rendah | 56 | 1,00 | 1,00 | referensi |
| Sedang | 66 | 1,13 | 1,14 | 0,79 & 1,62 |
| Tinggi | 73 | 1,21 | 1,21 | 0,85 & 1,71 |
| Berat Plasenta | ||||
| Rendah | 67 | 1,00 | 1,00 | referensi |
| Sedang | 61 | 0,99 | 0,99 | 0,69 & 1,42 |
| Tinggi | 67 | 1,29 | 1,29 | 0,87 & 1,91 |
| Berat Lahir | ||||
| Rendah | 80 | 1,00 | 1,00 | referensi |
| Sedang | 58 | 0,74 | 0,74 | 0,52 & 1,03 |
| Tinggi | 57 | 0,73 | 0,73 | 0,52 & 1,03 |
Singkatan: CI = Confidence Interval, HR = Hazard Ratio
aBerdasarkan jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945).
bBerat Plasenta (g)/Berat Lahir (g) x 100%
cMatching untuk jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945), berat plasenta juga di Matching dengan berat lahir.
dMatching untuk jenis kelamin dan Kelompok kelahiran (<1945 dan ≥1945), dan tinggi ibu (continuous), dengan CI (95%); berat plasenta juga di Matching dengan berat lahir.
0 komentar:
Post a Comment